Onemocnění aorty
Aneurysma břišní aorty
Aneurysma je druhé nejčastější onemocněni aorty po ateroskleróze. Přítomnost aneurysmatu aorty může být spojena s aneurysmaty i v jiných lokalizacích. Aneuryzma břišní aorty (AAA) je rozšíření průměru aorty na dvojnásobek normálních hodnot. Závažnost spočívá především v nebezpečí jeho ruptury (prasknutí). Riziko ruptury je velmi úzce spjato s velikostí výdutě. AAA o průměru < 4,5 cm mají roční riziko ruptury 1 %. Při velikosti > 6 cm je roční riziko ruptury až 25 %. Neléčená AA > 5 cm praskají v 90 % do 5 let.
Etiopatogeneze
Jasná příčina vzniku AAA není známa. Jedná se o multifaktoriální onemocnění. Obecně se akceptuje, že na vznik a růst AA mají vliv rizikové faktory spolu s génovým polymorfizmem metaloproteináz, cytokininů.
Rizikové faktory
Věk, pohlaví, genetická predispozice, dilatační typ aterosklerózy, systémové projevy aterosklerózy (ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin), hypertenze, dyslipidemie, vrozená onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom)….. Riziko rozvoje AAA u kuřáků je 5x vyšší než u nekuřáků. Toto riziko se signifikantně zvyšuje s počtem let aktivního kouření.
Klinický obraz
Většina výdutí je asymptomatických (bezpříznakových) (až 75 %) a klinicky se projeví až při ruptuře(prasknutí) s hemorhagickým šokem s náhlou smrtí. Nestabilita výdutě souvisí s expanzí(růstem). Symptomy nestability: bolesti břicha (kolem pupku), nechutenství, nadýmání, bolesti v zádech až z periferní neuralgií (útlak lumbálních nervů), embolizace do periferie dolních končetin. Chronická eroze(narušení) stěny střeva vede až ke gastrointestinální krvácení.
Diagnostika
Důsledná anamnéza, rodinný výskyt, zmínka o náhlém úmrtí (může se jednat o rupturu AA), jiné lokalizace výdutí – (podkolenní tepna, hrudní aneuryzma), pátráme po přítomnosti rizikových faktorů (kouření, hypertenze, projevy aterosklerózy).Fyzikální vyšetření s cíleným vyšetřením břicha (hmatná, pulzující rezistence, někdy šelest), pátráme po projevech periferní embolizace (blue toe syndrom).
Zobrazovací metody
Sonografie břicha, duplexní sonografie, CT angiografie, NMR angiografie, digitální subtrakční angiografie. Doporučuje se při sonografických vyšetřeních v jiných částech těla (echokardiografie, duplex karotid) provést i orientační vyšetření břišní aorty. Nejčastější náhodný záchyt asymptomatického AA je při sonografii břicha a CT, které je prováděno z jiných příčin.
Ultrazvukové vyšetření aorty (UZ)
Toto neinvazivní vyšetření je vhodné především pro vyhledávání nemocných s AAA, dále pro sledování velikosti v čase již známého AAA, event. kontrolování výsledků po provedené operaci nebo implantaci stentgraftu. Limity vyšetření jsou dány především vlastní „vyšetřitelností“ nemocného, hodnotí se celkový rozsah aneuryzmatického postižení břišní aorty, vztah k okolním strukturám, k dalším viscerálním tepnám odstupujícím z břišní aorty a přesah vaku aneuryzmatu na pánevní tepny. Tímto vyšetřením s vysokou přesností můžeme změřit především předozadní rozměr AAA. Duplexní sonografie poskytuje také informace o průtoku aortou. Barevné dopplerovské mapování je velmi důležité zúžení či obstrukci (uzávěru) odstupujících tepen (např. pánevních tepen).
- CT – Výpočetní tomografie
Výpočetní tomografie (CT) hraje klíčovou roli v diagnostice, rizikové stratifikaci a léčbě onemocněni aorty Výpočetní tomografie umožňuje určit lokalizaci postiženi, maximální šíři rozšířené aorty, přítomnost ateromů, trombů, kalcifikaci a v některých případech i postiženi tepen odstupujících z aorty.
Léčba a doporučení
Chirurgická léčba
Endovaskulární léčba
Symptomatické AA, projevující se bolestí, sáknutím nebo přímo rupturou, je indikováno k urgentnímu výkonu (chirurgická léčba, resp. endovaskulární léčba). U asymptomatického AA o největším průměru 5,5 cm a více je indikována chirurgická léčba, kdy je výduť odstraněna a část aorty s výdutí je nahrazena cévní protézou. U morfologicky vhodných AA pak endovaskulární léčba. Endovaskulární léčba spočívá v implantaci stentgraftu (výztuže) z tepenného vstupu po chirurgické preparaci obou třísel a závisí na vhodné morfologii jak vlastního aneuryzmatu, tak pánevního řečiště. Asymptomatická AA < 5,5 cm se léčí konzervativně (léčba hypertenze ACE inhibitory, betaloblokátory), statiny (mají dlouhodobý příznivý vliv na prognózu nemocných z AA). Důležité je pravidelné sledování nemocných (průměru AA). Nemocní po implantaci stentgraftu musí být rovněž dispenzarizováni zobrazovacími technikami kvůli ev. vzniku tzv. endoleaku (netěsnosti stentgaftu), který je většinou nutný endovaskulárně nebo chirurgicky opravit.
Doporučení
- Pokud je zjištěno aneurysma aorty v jakékoliv lokalizaci, je doporučeno vyšetřeni cele aorty a aortalní chlopně jak vstupně, tak dále během sledovaní.
- U aneurysmat břišní aorty by mělo byt zváženo provedeni duplexní sonografie periferních tepen k vyloučeni ischemické choroby a aneurysmat těchto tepen.
- Pacienti s aneurysmatem aorty mají zvýšené riziko kardiovaskulárního onemocnění a měly by u nich byt uplatňovány zásady prevence kardiovaskulárních onemocnění.