Onemocnění krčních tepen

Zužování krkavic nemusí mít dlouho žádné příznaky. Jindy může být spojeno se zhoršením prokrvení mozku v zátěžových situacích, jako je pokles krevního tlaku, dehydratace, apod. To se pak u starých lidí projevuje únavou, motáním hlavy, či zmateností.

Mnohem nebezpečnější problém je při zúžení krkavice zvýšené riziko ischemické mozkové mrtvice(iCMP). V zúžené krkavici se totiž mění tok krve a to je spojeno se zvýšenou tvorbou krevních sraženin. Takto vytvořená sraženina pak může z krkavice uvolnit a ve formě embolu(vmetku) putovat do mozku a způsobit mrtvici neboli cévní mozkovou příhodu (CMP).

Cévní mozková příhoda (CMP, též ictus, iktus, mozková mrtvice nebo mozkový infarkt) je náhle se rozvíjející postižení určitého okrsku mozkové tkáně vzniklé poruchou jejího prokrvení. K této poruše může dojít buď na podkladě uzávěru mozkové tepny (tzv. ischemická CMP), nebo na podkladě krvácení z mozkové cévy (tzv. hemoragická CMP).

Postižení mozku, výskyt neurologických obtíží a nakonec i léčba a prognóza jsou ovlivněny příčinou vzniku CMP, jejím rozsahem i lokalizací v mozkové tkáni.

Ischemická cévní mozková příhoda (iCMP) je nejčastější typ, 80% všech CMP vzniká na podkladě trombózy nebo embolie. Trombóza vzniká na podkladě aterosklerózy mozkových tepen. Embolie vzniká většinou utržením trombu vzniklého v jiném místě cévního řečiště a jeho zanesením do mozkových tepen. iCMP se projevuje nejčastěji postižením hybnosti různých částí těla. Při včasné léčbě (do 3–6 hodin) je možnost úplné úpravy těchto neurologických potíží.

Hemoragická cévní mozková příhoda (hCMP), představuje 20% všech CMP. Je způsobena prasknutím (rupturou) cévy v dané oblasti. HCMP je způsobena většinou vysokým krevním tlakem. Následky bývají většinou závažnější, příznaky se rozvíjejí rychleji a stupeň postižení je větší. Při rozsáhlém krvácení může dojít velmi rychle k mozkovému otoku, útlaku centra pro dýchání a srdeční činnost a tím ke smrti postiženého.

Akutně se projeví:

• slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla,
• náhlá porucha ostrosti vidění, dvojité vidění,
• jednostranná slepota,
• náhlá porucha řeči, sluchu,
• náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať,
• další neurologické poruchy podle lokalizace postižení.

U krvácení z cév probíhajících v mozkových obalech se typicky objevuje náhlá silná bolest hlavy s příznaky podráždění mozkových plen (bolest se zvyšuje při pokusu zdvihnout hlavu nad podložku). Při rozsáhlém poškození může u všech typů CMP dojít k rychlému vzniku bezvědomí pacienta.

Pro rozpoznání CMP nám se používá anglická zkratka FAST, což znamená rychle:

Ateroskleróza – nejčastější příčinou zužujícího postižení krčních tepen. Je to generalizované onemocněni, dlouhodobý proces, při němž dochází k tuhnutí cévní stěny a zužování jejího průsvitu, tvoří se aterosklerotické pláty. Důsledkem tohoto zúžení je nedostatečné prokrvení orgánu či tkáně. Specifické rizikové faktory aterosklerotického postiženi periferních tepen nejsou prokázaný a uplatňuji se zde stejná rizika, jako u tepen v jiných lokalitách. Jsou to hlavně věk, pohlaví, kouřeni, diabetes mellitus, hypertenze, hypercholesterolemie, hyperhomocysteinemie a zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu.

• 15%-30% mozkových ischemií je způsobeno aterosklerotickým postižením krkavic
• stupeň stenózy(zůžení) je rozhodující pro indikaci ošetření tepny

• Arteriální hypertenze – je prokázána souvislost mezi arteriální hypertenzí a aterosklerózou karotid
• Kouření- ↑ o 25-50% riziko CMP, u stop kuřáku významně klesá
• Hyperlipidémie -STATINY–léky na snížení cholesterolu pro všechny pacienty s aterosklerózou krčních tepen
• Diabetes mellitus – riziko vzniku iCMP u diabetika je 2-5x větší

Relativně snadno lze získat podezření na těsnější zúžení tepen poslechem. Přiložíme-li fonendoskop k místu zúžení na krku, můžeme uslyšet šelest způsobený rychlejším tokem krve zúženým úsekem. Přesnou diagnózu umožní ultrazvuk krkavic. Ten nejenže odhalí zúžení, ale přes výpočet rychlosti krve umožní spočítat jeho stupeň. Méně využívaná a invazivnější je angiografie karotid či CT angiografie krčních tepen a tepen mozku.

Duplexní ultrazvuk (UZ)
• zásadní vyšetřovací metoda
• je doporučen jako vstupní vyšetření při podezření na zúžení krkavice či při známém zúžení tepny
• při nálezu šelestu nad krkavicí
• u významného zúžení k posouzení dynamiky
• provedení UZ u nemocných s přidruženou aterosklerózou periferních tepen (ICHDK),aterosklerózou srdečních tepen (ICHS) a aneuryzmatem(výdutí) aorty
• u nemocných bez klinických projevů aterosklerotického postižení se 2 nebo více
rizikovými faktory aterosklerózy

Jsou dvě možnosti léčby – konzervativní a chirurgická. K rozhodnutí o postupu u konkrétního pacienta je obvykle důležitý názor angiologa,cévního chirurga, neurologa a rentgenologa.

Konzervativní léčba

je spíše u méně závažných zúžení, u zúžení bez klinických projevů, či není-li pacient pro celkový zdravotní stav schopen chirurgického zákroku. Základem léčby jsou léky na ředění krve. Nemocní užívajíASA (např. Anopyrin či Godasal) nebo Clopidogrel (Tromex), dále pak zejména léky proti ateroskleróze, mezi něž patří léky snižující cholesterol a léky na vysoký tlak. Kombinace těchto léků poměrně dramaticky snižuje riziko vzniku mrtvice.

Chirurgická léčba

spočívá v relativně náročném zákroku, při kterém se chirurgicky odstranění aterosklerotický plát z tepny, který podmiňuje zúžení, tepna se vyčistí a následně se tepna sešije či se provedena plastika pomocí cévní protézy.

Zákrok má svoje rizika a nelze při něm vyloučit vznik mozkové mrtvice. Po chirurgické CEA(endarterectomii) pacienti užívají antiagregační  medikamenty (např. Anopyrin či Trombex) a statin ke snížení cholesterolu.Dále jsou pacienti sledováni pomocí kontrolních ultrazvukových vyšetření krkavic.

• Revaskularizace – endovaskulární

Jako méně invazivní řešení se někdy využívá zákrok nazývaný angioplastika. Při něm se provede vpich některé ze vzdálenějších tepen (obvykle femorální tepna). Vzniklým přístupem se tělními tepnami až k cílovému zúžení krkavice zasune balonek, který se nafoukne a zúžené místo rozšíří event. následuje zavedení stentu (výstuže) při němž se do rozšířeného úseku stejným způsobem zasune trubicovitý stent, který udrží tepnu rozšířenou. Tato terapeutická možnost je podmíněna provedením RTG peroperační angiografie.Po angioplastice či stentingu pacienti užívají duální antiagregačníterapii(např. Anopyrin + Trombex). Dále jsou pacienti sledováni pomocí kontrolních ultrazvukových vyšetření krkavic.