Trombózy a záněty žil

Trombózy a záněty žil

Žilní trombóza (krevní sraženina v žilním řečišti) je závažné kardiovaskulární onemocnění, může skončit s trvalými následky nebo smrtí. Ve většině případů se jedná o postižení žil na dolních končetinách. Jde o relativně časté onemocnění, obvykle se uvádí jako třetí nejčastější kardiovaskulární nemoc. V dětství je žilní trombóza vzácná, s narůstajícím věkem výskyt stoupá. Roční výskyt hluboké žilní trombózy je udávána v počtu 160 případů v populaci 100.000 osob., výskyt povrchní žilní trombózy je vyšší, přibližně 400 na 100.000 obyvatel za rok.

Podstatou žilní trombózy je tedy krevní sraženina v žíle. Vznik žilní trombózy je ale dej složitý, komplexní. U zdravého člověka je krev udržován mnoha faktory v rovnovážném stavu mezi krvácením a zvýšenou srážlivostí. Jakékoliv vychýlení rovnováhy, ať už je to dáno zevními nebo vnitřními vlivy, může pak vést ke zvýšení tendenci ke srážení krve v žíle a vzniku trombózy. Mezi rozhodující faktory patří zpomalení průtoku krve v žíle (tedy žilní stáza) a dále vrozená nebo získaná porucha fluidity krve daná zvýšenou převahou prosrážlivostních krevních faktorů.

Asi 50 % žilních trombóz je komplikováno odtrhnutím krevní sraženiny ze žíly a zanesením žilním proudem skrz srdce do plicních tepen(plicní embolie) s jejich uzávěrem což může skončit tragicky neboť každá desátá plicní embolie je smrtelná.

Žilní trombóza spolu s plicní embolií je jedním z klinických projevů žilního tromboembolismu a zahrnuje přibližně dvě třetiny jeho celkového počtu, zbývající jedna třetina se týká pacientů s plicní embolií, ať už samotnou nebo při žilní trombóze. Do rámce žilního tromboembolismu patří také pozdní komplikace, dostavující se někdy s mnohaletou latencí po akutní trombotické příhodě, v podobě posttrombotického syndromu na postižených končetinách

Povrchní žilní trombóza

Povrchová žilní trombóza, dříve spíše označovaná jako povrchová tromboflebitida, je v poslední době chápána jako součást žilní tromboembolické nemoci. Jde o postižení žil dolních končetin. Rizikové faktory se do značné míry překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy. Ukazuje se, že nemalá část pacientů má současný nález jak v povrchových, tak hlubokých žilách, že riziko plicní embolizace není zanedbatelné a že je třeba chápat tuto kategorii jako jeden z projevů tromboembolické nemoc.  V dia­gnostice je doporučováno provedení ultrazvukového vyšetření povrchových i hlubokých žil obou dolních končetin.

Právě podle charakteru postižené žíly bývá povrchní žilní trombóza (PŽT) rozdělována do dvou základních skupin

  • varikóznípovrchní žilní trombóza na varikózních žilách (označovaná často jako varikoflebitida) je až 10× častější než
  • nevarikózní– povrchní trombóza nevarikózních žil postihuje asi 10– 20 % jedinců s varixy.

U jedinců s varixy byly zjištěny jako rizikové faktory pro vývoj PŽT vyšší věk, mužské pohlaví, obezita a deficit proteinu S.

Rizikové faktory

Rizikové faktory pro povrchní žilní trombózu jsou přechodné i trvalé, z podstatné části se překrývají s rizikovými faktory hluboké žilní trombózy a plicní embolie.

Společnými rizikovými faktory jsou:

  • imobilizace
  • úraz
  • operace
  • hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčba
  • těhotenství a šestinedělí
  • malignita
  • autoimunní onemocnění
  • obezita
  • trombofilní stavy –  zejména deficit anti­trombinu, proteinu C, proteinu S, leidenská mutace v genu pro faktor V
  • pozitivní osobní či rodinná anamnéza TEN

Ně­kte­ré rizikové faktory jsou specifické pro povrchní žilní trombózu:

  • ženské pohlaví
  • varixy

Specifickými vyvolávajícími podněty PŽT mohou být

  • fyzikální vlivy, např. lokální mechanické trauma
  • lokální působení horka
  • příliš těsný oděv, apod.

Lokalizace

Jednoznačně převládá postižení velké safény –  v 60– 80 %, malá saféna je postižena přibližně v 10– 20 % a ostatní povrchové žíly jen v menšině případů

Příznaky

Ve většině případů jsou již fyzikálním vyšetřením patrny známky PŽT a periflebitidy –  tužší palpačně citlivý pruh v průběhu povrchové žíly, zarudnutí v okolí, kůže bývá často teplejší na pohmat. Někdy jsou klinické známky a symptomy méně specifické.

Diagnostika

Zásadní význam má ultrazvukového vyšetření (USG) žil dolních končetin, a to jednak k upřesnění rozsahu povrchní žilní trombózy, jednak k vyloučení či potvrzení případné združenéhluboké žilní trombózy.

V selektovaných případech je vhodné doplnit vyšetření na trombofilní stav, autoimunitní onemocnění či skrytou malignitu (zejména u nevarikózních či recidivujících PŽT, event. při klinických či laboratorních známkách budících podezření na ně­kte­ré z výše uvedených stavů.

Léčba

Optimální léčba PŽT není dosud jasně definována, což vyplývá jednak z heterogenity PŽT a jednak z dosud stále nedostatečného množství kvalitních důkazů.

Léčebné modality zahrnují:

  • antibio­tika nejsou obecně doporučována
  • vhodné jsou kompresní punčochy (jsou‑li pacientem tolerovány), obvykle se používají v kombinaci s další léčbou,
  • doporučuje se LMWH (Fraxiparine nebo Clexane) v intermediární dávce po dobu alespoň 1 měsíce
  • účinnou léčbou je fondaparinux 2,5 mg denně po dobu alespoň 4 týdnů
  • lokální léčbu –  aplikaci nesteroidní antiflogistik (NSAID) – např. Ibalgin nebo přípravků s obsahem heparinu či heparinodů
  • uvarikozního typu povrchní žilní trombózy s odstupem chirurgické miniinvazivní řešení

Hluboká žilní trombóza

Hluboká žilní trombóza (HŽT) postihuje 1–2 osoby/1000 obyvatel za rok. U osob v seniorském věku je 10x častější než u mladých do 30 let věku. Hlubokou žilní trombózou jsou nejčastěji postiženy distální partie hlubokého žilního systému (lýtka a podkolení). Diagnostickou metodou HŽT první volby zůstává ultrazvukové vyšetření.

Cíle léčby hluboké žilní trombózy (HŽT): zabránit progresi růstu trombu a jeho embolizaci,dosažení maximální rekanalizace postižené žíly (prevence vzniku posttrombotického syndromu) a následně zábrana recidivy trombózy

Rizikové faktory

HŽT je multikauzální onemocnění, k němuž dochází na základě interakce genetických faktorů a vlivů prostředí. Rizikové faktory HŽT vlastně odrážejí 3 základní patofyziologické procesy

  • poškození endotelu žíly
  • stázu krve

Hyperkoagulační (trombofilní) stav hraje v etiopatogenezi trombóz v žilním řečišti významnou roli. Může být vrozený, získaný či „situační“

  • Vrozený: trombofilní mutace
  • Získané: věk, maligní onemocnění, střevní záněty, varixy
  • Situační: operace,úraz,gravidita,hormonální antikoncepce)

Lokalizace

Hlubokou žilní trombózou jsou nejčastěji postiženy distální partie hlubokého žilního systému (lýtka a podkolení)

Příznaky

Hlavními klinickými symptomy hluboké žilní trombózy (HŽT) jsou bolest, vyšší teplota a barevné změny kůže, otok postižené končetiny nebo její části. Někdy může být výrazný otok celé dolní končetiny zcela nebolestivý, jindy je končetina jen minimálně oteklá a bolestivá. Bolest nebo tlak v končetině mohou být trvalé nebo vázané na chůzi. Objektivní klinické známky HŽT jsou nespecifické a mohou zcela chybět. Zejména u hospitalizovaných pacientů a starších lidí probíhá onemocnění často asymptomaticky.

Diagnostika

Diagnostickou metodou první volby je duplexní ultrasonografie(DUS), která má vysokou senzitivitu a specificitu. Stlačitelnost žíly ultrazvukovou sondou vylučuje přítomnost trombózy. Indikací k dalšímu ultrazvukovému vyšetření by měla být pouze změna nebo zhoršení klinických symptomů. Pokud je ultrazvukové vyšetření neproveditelné či nediagnostické, lze použít CT nebo MR flebografii, případně rentgenovou flebografii.

Stanovení D-Dimérů lze použít jako diagnostickou metodu první volby pouze k vyloučení trombózy. Komorbidity a jiné stavy spojené se zvýšenými hladinami D-dimérů (vyšší věk, onkologické onemocnění, gravidita, šestinedělí, operace aj.) neumožňují diagnostický závěr jen na základě samotného zjištění jejich zvýšenýchh hodnot. Při normální hladině D-dimerů nejsou potřebná další vyšetření, při jejich zvýšení je nutné doplnit kompresní ultrasonografii. Opětovné stanovení D-dimerů má význam při rozhodování o ukončení nebo pokračování antikoagulační léčby.

Komplikace

Plicní embolie

Plicní embolizace je nejzávažnější komplikací akutního stadia žilní trombózy. Jde o třetí nejčastější příčinu úmrtí u hospitalizovaných osob a její udávaná incidence je přibližně 100 na 100.000 obyvatel za rok. Symptomatických nefatálních plicních embolizací se vyskytuje přibližně 20 na 100.000 obyvatel/rok. Náhlá smrt může nezřídka představovat první klinickou manifestaci onemocnění. Výskyt PE je závislý na věku, může k nim docházet i u dětí, ale významně se zvyšuje po 50.roce života. V kategorii 70tiletých osob je asi 6krát vyšší, než u pacientů do 30 let. Zlepšené vyšetřovací možnosti – především zavedení CT plicní angiografie, vedly v posledních letech k zvýšenému, téměř dvojnásobně většímu záchytu plicních embolizací

Posttrombotický syndrom

Posttrombotický syndrom představuje komplikaci akutní žilní trombózy, která se klinicky projevuje různým stupněm chronické žilní nedostatečnosti – žilní stázy. Klinicky se následky prodělané trombózy manifestují různými projevy chronické žilní nedostatečnosti. Hlavní příčinou je kombinace přetrvávající žilní obstrukce a insuficience žilních chlopní. Pacienti s posttrombotickým syndromem tvoří přibližně 10% z celkového počtu osob s chronickou žilní nedostatečností dolních končetin. Před zavedením antikoagulační léčby posttrombotický syndrom vznikal u všech pacientů, kteří prodělali žilní trombózu. Současné léčebné postupy jsou provázeny různě vysokým výskytem, v závislosti na způsobu léčby akutní žilní trombózy.

Chronická tromboembolická plicní hypertenze

Jde o onemocnění představující pozdní následky žilní trombózy v oblasti plicní cirkulace, ke kterému dochází, s určitým časovým odstupem, u 2-4% pacientů postižených akutní plicní embolií. Naprostá většina plicních embolií nevede ke vzniku chronické plicní hypertenze a není úplně objasněno, proč u části nemocných k vývoji tohoto stavu dochází.

Léčba

Farmakologická terapie HŽT se opírá o antikoagulační terapii: heparin, nízkomolekulární hepariny, warfarin a nová perorální antikoagulancia (NOAC) – Xarelto, Pradaxa, Eliquis, Lixiana.

Minimální doba trvání antikoagulařní farmakologické léčby je 3 měsíce.

Nefarmakologická opatření –časná mobilizace pacienta ihned po odeznění bolestí, bandáže, kompresivní punčochy.

V indikovaných případech hluboké žilní trombózy se využívá intervenční léčba (lokální trombolýza, endovaskulární výkony se speciálními katétry k fragmentaci a aspiraci trombů či implantaci stentů).

Níže napište hledaný výraz: